мигрень
Consilium Medicum :: Том I/N 2/1999
начало ::
поиск ::
подписка ::
издатели ::
карта сайта
Том I/N 2/1999
ГЛАВНАЯ ТЕМА
Мигрень
Е.Г. Филатова, А.М. ВейнКафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова
Мигрень (М) известна человечеству более 3000 лет. В папирусах древних египтян обнаружены описания мигренозных приступов, мигрень также прописи лекарственных средств, используемых для лечения этого заболевания. Несмотря на это, до сих пор многое остается загадкой в патогенезе М. Практические врачи мигрень пациенты, страдающие М, не имеют четкого представления о том, излечимо ли это заболевание? Какие современные лекарственные средства наиболее эффективно снимают болевой мигренозный приступ? Всех ли больных с М нужно лечить мигрень как? Есть ли у М осложнения? На какие симптомы у пациента с М нужно обращать внимание, чтобы не пропустить другое, угрожающее жизни заболевание (опухоль мозга, сосудистую аневризму мигрень др.)?
Мигрень - пароксизмальное состояние, проявляющееся приступами пульсирующей головной боли в одной из половин головы, преимущественно в глазнично-лобно-височной области, или двусторонней локализации. Приступ сопровождается тошнотой, рвотой, фото- мигрень фонофобией. Характерны повторяемость мигрень наследственная предрасположенность.
Эпидемиология
Мигренью страдает 12 - 15% популяции. Она является вторым по частоте видом первичной головной боли после головной боли напряжения (ГБН).
Женщины испытывают мигренозные приступы в 2 - 3 раза чаще, чем мужчины, однако у последних интенсивность боли, как правило, выше.
Характерным признаком мигренозной головной боли является возникновение ее в молодом возрасте, до 20 лет. Пик заболеваемости приходится на период от 25 до 34 лет. С возрастом, после наступления климакса, у половины М проходит, мигрень у остальных интенсивность боли несколько уменьшается. В отдельных случаях с возрастом происходит трансформация М: число приступов увеличивается, интенсивность боли чаще уменьшается мигрень появляется фоновая межприступная головная боль. Такая трансформированная М приобретает хронический ежедневный характер. К наиболее частым причинам подобной трансформации относят абузусный фактор (злоупотребление анальгетиками мигрень другими антимигренозными средствами), мигрень также депрессию. Известны случаи М у 4 - 8-летних детей (0,07% в популяции).
Имеется наследственная предрасположенность. Если приступы М были у обоих родителей, то заболевание встречается в 60 - 90% случаев, только у матери - в 72%, только у отца - в 20%. Таким образом, М чаще наследуется по женской линии мигрень наличие семейного анамнеза является важным диагностическим критерием заболевания.
Критерии диагностики мигрени были определены Международным обществом по изучению головной боли в 1988 г.
Приступообразная головная боль длительностью от 4 до 72 ч.
Головная боль имеет, по крайней мере, две характеристики из следующих:
преимущественно односторонняя локализация, чередование сторон, реже двусторонняя;
пульсирующий характер;
средняя или значительная интенсивность головной боли (нарушает повседневную деятельность);
усиление при физической нагрузке.
Наличие хотя бы одного сопровождающего симптома:
тошнота;
рвота;
фонофобия;
фотофобия.
Для постановки диагноза М без ауры в анамнезе должно быть не менее 5 приступов, отвечающих перечисленным критериям. Для М с аурой должно быть не менее 2 приступов, соответствующих этим критериям.
Классификация мигрени
Выделяют две основные формы мигрени: М без ауры (простая М) мигрень М с аурой (ассоциированная М). М без ауры проявляется приступами боли, соответствующими перечисленным критериям. Это наиболее частая форма, она наблюдается в 80% случаев. При М с аурой болевую атаку предваряет мигренозная аура. Аурой называют комплекс фокальных неврологических симптомов, предшествующих приступу боли или возникающих на высоте боли. Характер клинических неврологических проявлений зависит от вовлечения каротидного или вертебрального сосудистого бассейна в патологический процесс.
Для М с аурой характерно: 1) полная обратимость симптомов ауры; 2) ни один из симптомов не должен длиться более 60 мин.; 3) длительность светлого промежутка между аурой мигрень ГБ должна быть не более 60 мин. Наибольшие сложности возникают при дифференциальной диагностике мигренозной ауры с транзиторными ишемическими атаками (ТИА). Важнейшее значение имеют повторяемость мигренозной ауры, ее временные характеристики, сочетание с типичными мигренозными головными болями мигрень семейный анамнез по мигрени.
М с аурой встречается значительно реже М без ауры (20%). В зависимости от характера фокальных неврологических симптомов, возникающих во время ауры, выделяют несколько форм: офтальмическая (классическая), ретинальная, офтальмоплегическая, гемипаретическая, афатическая, мозжечковая, вестибулярная, базилярная или синкопальная. Чаще других возникает офтальмическая форма, для которой характерно мелькание ярких фотопсий в правом или левом поле зрения, возможно с последующим их выпадением. Наиболее грозной формой М с аурой является базилярная или синкопальная мигрень. Эта форма возникает чаще у девочек в пубертатном периоде. Фокальные неврологические симптомы обусловлены вовлечением вертебро-базилярного сосудистого бассейна в патологический процесс. Возникают шум в ушах, головокружение, парестезии в конечностях, могут быть фотопсии в биназальных или битемпоральных полях зрения мигрень у 30% возникают синкопы, в результате чего эта форма мигрень получила название синкопальной.
Особой формой М является вегетативная или паническая мигрень, выделенная А.М. Вейном в 1995 г. При этой форме мигренозная атака сочетается с панической атакой. Заболевание возникает у пациентов с аффективными нарушениями тревожно-депрессивного характера. Приступ начинается с типичной мигренозной атаки, он провоцирует возникновение страха (паники), тахикардии, гипервентиляционных нарушений, возможен подъем артериального давления, появление ознобоподобного гиперкинеза, общей слабости или липотимии, полиурии. Паническую М диагностируют при наличии трех или более панико-ассоциированных симптомов в любом сочетании. Панико-ассоциированные симптомы являются "вторичными" по времени возникновения по отношению к головной боли. Головная боль полностью соответствует определению мигрень диагностическим критериям М. По нашим данным, распространенность "панической" М среди других клинических форм М составляет около 10%.
В течение мигренозного приступа выделяют три фазы. Первая фаза: продромальная (у 50 - 70%), встречается при всех формах мигрени в виде изменения эмоционального состояния, работоспособности мигрень т.д. При М с аурой проявления зависят от типа ауры, который связан с сосудистым бассейном. Вторая фаза: головная боль со всеми ее особенностями мигрень сопровождающими симптомами. Третья фаза характеризуется уменьшением ГБ, вялостью, разбитостью, сонливостью. У некоторых пациентов возникают эмоциональная активация, эйфория.
"Сигналы опасности" при мигрени
О них всегда нужно помнить при анализе мигренозного приступа мигрень критериев его диагноза. К ним относятся:
Отсутствие смены "болевой стороны", т.е. наличие гемикрании в течение нескольких лет на одной стороне.
У пациента с М внезапно (в достаточно короткий срок) возникают иные, необычные для него по характеру, постоянные головные боли.
Проградиентно нарастающая головная боль.
Возникновение головной боли (вне приступа) после физического напряжения, сильного потягивания, кашля или сексуальной активности.
Нарастание или появление сопровождающих симптомов в виде тошноты, особенно рвоты, температуры, стабильной очаговой неврологической симптоматики.
Появление мигренеподобных приступов впервые после 50 лет.
"Симптомы опасности" требуют детального неврологического обследования с нейровизуализацией (КТ, МРТ) для исключения текущего органического процесса.
Факторы, провоцирующие мигренозный приступ
М является наследственно обусловленным заболеванием, на течение которого (частоту мигрень интенсивность приступов) оказывает влияние целый ряд различных внешних мигрень внутренних факторов.
К наиболее важным относятся психогенные факторы: эмоциональный стресс, разрядка после положительных или отрицательных эмоций. Замечено, что М страдают люди с определенными психологическими характеристиками: для них характерны высокий уровень притязаний, высокая социальная активность, тревожность, хорошая социальная адаптация. Именно эти личностные качества позволяют лицам, страдающим М, добиться в жизни замечательных успехов. Известно, что М страдали многие выдающиеся люди: Карл Линней, Исаак Ньютон, Карл Маркс, Зигмунд Фрейд, А.П. Чехов, П.И. Чайковский мигрень многие другие.
Больные с М часто отмечают повышенную метеочувствительность, мигрень изменение погодных условий может провоцировать у них мигренозную атаку.
Физические нагрузки, особенно сверхсильные мигрень сочетающиеся с эмоциональным стрессом, также являются провокаторами М.
Нерегулярные приемы пищи (голодание) или употребление некоторых пищевых продуктов может инициировать болевой мигренозный приступ у лиц, страдающих М. Примерно 25% больных связывают возникновение приступа с употреблением пищи, богатой тирамином (какао, шоколад, орехи, цитрусовые, сыр, копчености мигрень т.д.). Аминокислота тирамин связывает фермент моноаминооксидазу (МАО) мигрень вызывает изменения сосудистого тонуса (ангиоспазм). Кроме того, тирамин конкурирует с предшественником серотонина - триптофаном, препятствуя его поступлению в нейроны мигрень снижая таким образом синтез серотонина в ЦНС. Провокатором мигренозного приступа является также алкоголь (особенно красное вино, пиво, шампанское), курение.
Влияние женских половых гормонов на течение М хорошо иллюстрирует тот факт, что у 60% женщин приступы возникают в предменструальные дни, мигрень у 14% они бывают только перед или в период месячных - менструальная мигрень.
Отклонения от привычной формулы сна учащают приступы М. Провоцирующим может быть как недосыпание, так мигрень избыточный сон. Больные, которым во время приступа удается заснуть, купируют таким образом головную боль. Проведенные нашими сотрудниками специальные исследования показали, что имеется мигрень сна, когда приступ возникает во время ночного сна, мигрень именно в самой активной фазе сна - быстром сне. В эту фазу человек видит сновидения, что сопровождается активацией вегетативных параметров, биохимическими мигрень гормональными сдвигами. М бодрствования возникает в самой активной стадии бодрствования - напряженном бодрствовании. Более чем у половины больных наблюдается М как во сне, так мигрень бодрствовании.
Осложнения мигрени
К осложнениям М относятся мигренозный статус мигрень мигренозный инсульт.
Мигренозный статус - серия тяжелых, следующих друг за другом приступов, сопровождающихся многократной рвотой, со светлыми промежутками не более 4 ч. или один тяжелый мигрень продолжительный приступ, продолжающийся более 72 ч., несмотря на проводимую терапию. Мигренозный статус является тяжелым состоянием, требующим, как правило, стационарного лечения.
Риск возникновения инсульта у пациентов, страдающих М без ауры, не отличается от такового в популяции. При М с аурой эти взаимоотношения иные: мозговой инсульт возникает в 10 раз чаще, чем в популяции. При мигренозном инсульте один или более симптомов ауры не исчезают полностью через 7 дней, мигрень при нейровизуализационном исследовании имеется картина ишемического инсульта. Таким образом, только при М с аурой имеется повышенный риск мигренозного инсульта, именно поэтому каждый приступ М с аурой должен быть своевременно мигрень эффективно купирован.
Патогенез мигрени
Патогенез М чрезвычайно сложен, мигрень многие его механизмы до конца не изучены. Современные исследователи полагают, что церебральные механизмы являются ведущими в возникновении мигренозного приступа. У пациентов с М предполагается наличие генетически детерминированной лимбико-стволовой дисфункции, приводящей к изменению взаимоотношения анти- мигрень ноцицептивной систем со снижением влияния последней. Перед приступом происходит нарастание уровня мозговой активации, с последующим снижением ее во время болевой атаки. Одновременно происходит активация тригемино-васкулярной системы с той или другой стороны, что мигрень определяет гемикранический характер боли. В периваскулярных окончаниях тройничного нерва при его активации выделяются вазоактивные вещества: субстанция Р, кальциотонин, вызывающие резкое расширение сосудов, нарушение проницаемости сосудистой стенки мигрень инициирующие процесс нейрогенного воспаления (выделение в периваскулярное пространство из сосудистого русла ноцицептивных веществ: простогландинов, брадикининов, гистамина, серотонина мигрень др.). Известна особая роль серотонина при М. Перед приступом усиливается агрегация тромбоцитов, из них высвобождается серотонин, что приводит к сужению крупных артерий мигрень вен мигрень расширению капилляров (важнейший фактор развития 1-й фазы приступа). В дальнейшем вследствие интенсивного выделения серотонина почками содержание его в крови снижается, что обусловливает вместе с другими факторами дилатацию мигрень атонию сосудов. Боль при М, таким образом, является следствием возбуждения афферентных волокон тройничного нерва, в результате выделения ряда биологически активных ноцицептивных веществ, участвующих в формировании нейрогенного воспаления. Процесс этот циклический, в его генезе ведущая роль принадлежит церебральным механизмам.
Лечение мигрени
Значительные успехи, достигнутые в изучении патофизиологии М, служат базой современной фармакотерапии мигренозных цефалгий. Лечение М складывается из купирования приступа мигрень профилактического лечения в межприступный период. Мигренозная атака существенно снижает качество жизни пациентов мигрень вызывает значительные экономические потери. Основными требованиями, предъявляемыми к современным средствам, являются эффективность, безопасность, быстрота действия.
Купирование приступа
Для купирования приступов мигрени используют 3 группы препаратов:
1-я группа. При легких мигрень средних по интенсивности приступах могут быть эффективны парацетамол, ацетилсалициловая кислота (АСК) мигрень ее производные, мигрень также комбинированные препараты: седальгин, пенталгин, спазмовералгин мигрень др. Действие этой группы препаратов направлено на уменьшение нейрогенного воспаления, подавление синтеза модуляторов боли (простогландинов, кининов мигрень др.), активацию антиноцицептивных механизмов мозгового ствола. При их применении необходимо помнить о противопоказаниях к назначению АСК: наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта, склонность к кровотечениям, повышенная чувствительность к салицилатам, аллергия, мигрень также о возможности развития абузусной головной боли при длительном мигрень бесконтрольном применении этих средств.
2-я группа. Препараты дигидроэрготамина обладают мощным сосудосуживающим действием, благодаря влиянию на серотониновые рецепторы, локализованные в сосудистой стенке, предотвращают нейрогенное воспаление мигрень тем самым купируют мигренозную атаку. Дигидроэрготамин является неселективным агонистом серотонина мигрень обладает также допаминэргическим мигрень адренэргическим действием. При передозировке или повышенной чувствительности к эрготаминовым препаратам возможны загрудинная боль, боли мигрень парестезии в конечностях, рвота, понос (явления эрготизма). Наименьшими побочными действиями обладает назальный спрей дигидроэрготамина. Достоинством данного препарата является удобство применения, быстрота действия мигрень высокая эффективность (75% приступов купируются в течение 20 - 45 мин.).
3-я группа. Селективные агонисты серотонина (золмитриптан, суматриптан). Обладают избирательным воздействием на серотониновые рецепторы мозговых сосудов, предотвращают выделение субстанции Р из окончаний тройничного нерва мигрень нейрогенное воспаление.
Суматриптан применяется в таблетированной (таблетки по 100 мг) мигрень инъекционной формах по 6 мл подкожно. Эффект наступает через 20 - 30 мин., максимум через 1 ч купируются самые тяжелые приступы.
Золмитриптан относится ко второму поколению селективных агонистов серотонина. Препарат, кроме периферийного действия, которое заключается в сужении дилатированных во время мигренозной атаки сосудов, блокады болевой импульсации на уровне афферентов тройничного нерва, оказывает мигрень центральный эффект. Последний достигается воздействием на интернейроны ствола мозга, благодаря проникновению препарата через гематоэнцефалический барьер. Преимуществами золмитриптана по сравнению с другими триптанами являются: 1) более высокая клиническая эффективность при пероральном приеме; 2) более быстрое достижение терапевтического уровня препарата в плазме крови; 3) меньшее вазоконстрикторное влияние на коронарные сосуды. Золмитриптан применяется в таблетках по 2,5 мг.
Побочные явления агонистов серотониновых рецепторов: чувство покалывания, давления, тяжести в разных частях тела, гиперемия лица, усталость, сонливость, слабость.
Препараты 2 мигрень 3-й групп являются в настоящее время базовыми средствами, используемыми для купирования мигренозных приступов.
Профилактическое лечение в межприступный период
Профилактическое лечение в межприступном периоде проводится больным с частотой атак 2 раза мигрень более в месяц. При этом необходимо курсовое лечение длительностью 2 - 3 мес. Пациентам, страдающим редкими мигренозными приступами, профилактическая терапия не показана. Основной задачей профилактического лечения является снижение частоты приступов, уменьшение их интенсивности мигрень в целом улучшение качества жизни пациентов. Задача излечения от М является неправомочной в силу наследственной природы заболевания.
Для профилактической терапии используются немедикаментозные методы, мигрень также различные фармакологические средства. В качестве немедикаментозных методов используют диету с ограничением продуктов, содержащих тирамин; гимнастику с акцентом на шейном отделе позвоночника; массаж воротниковой зоны; водные процедуры; иглорефлексотерапию; постизометрическую релаксацию; биологическую обратную связь.
Медикаментозное профилактическое лечение М включает препараты различных фармакологических групп, которые индивидуально подбирают каждому пациенту с учетом провоцирующих факторов, сопутствующих заболеваний, эмоционально-личностных особенностей, мигрень также патогенетических факторов М. Наиболее широко используемыми являются b-блокаторы (пропранолол, атенолол мигрень др.); блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, верапамил); антидепрессанты (амитриптилин мигрень др.); антагонисты серотонина (метисергид, перитол). Возможно использование небольших (антиагрегантных) доз АСК (по 125 - 250 мг ежедневно), у пациентов более старшего возраста хорошие результаты дает назначение ноотропных препаратов (пиритинол мигрень др.), при наличии аллергии рекомендуются антигистаминные препараты. Наличие мышечно-тонического или миофасциального синдрома в перикраниальных мышцах мигрень мышцах верхнего плечевого пояса на излюбленной стороне боли обусловливает необходимость назначения миорелаксантов (тизанидин, толперизон), так как активация триггера может провоцировать типичный мигренозный приступ.
Наиболее эффективной профилактикой мигренозной цефалгии является сочетание нелекарственных мигрень лекарственных методов лечения. Эффективное мигрень безопасное купирование мигренозных атак в сочетании с профилактической терапией у пациентов с частыми приступами позволяет в значительной степени улучшить качество жизни пациентов, страдающих этим наследственно обусловленным заболеванием.
Рекомендуемая литература:
Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль мигрень обезболивание. М. Медицина. 1997; 277 с.
Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А., Каримов Т.К. Головная боль. М. 1994; 286 с.
Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А., Слюсарь Т.А. Мигрень. М. 1995; 180 с.
Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Данилов Ал. Б. Влияние аспирина на УНВ у здоровых испытуемых. Журнал невропатол. мигрень психиатр. 1995; 4:45-6.
Осипова В.В. Лечение суматриптаном мигрени мигрень кластерной головной боли. Журнал невропатол. мигрень психиатр. 1996; 3:100-4.
Соловьева А.Д., Филатова Е.Г., Вейн А.М. Лечение острых приступов мигрени дигидерготом - назальным аэрозолем. Журнал неврол. мигрень психиатр. 1999; 2:21-4.
Diener H.C., Ziegler A. Medikamentose Migraineiprophylaxe. Der Schmerz. 1989; 3:227-32.
Olesen J. Larsen B. Focal hyperemia followed by spreading oligemia and impaired activation of CBF in classic migraine. Ann. Neurol. 1991; 238:23-7.
Olesen J. Clinical and pathophysiological observations in migraine and tension-type headache explained by integration of vascular, supraspinal and myofascial inputs. Pain. 1991; 46:125-32.
Ziegler K.D. The Treatment of Migraine./Wolff''s Headache and other Headpain. New York, Oxford. 1987; .87-111.
Индекс лекарственных препаратов
Агонисты серотониновых рецепторов -
Золмитриптан: ЗОМИГ (Зенека)
Суматриптан: ИМИГРАН (Глаксо Вэллком)
Нестероидные противовоспалительные средства -
Кетопрофен: КЕТОНАЛ (Лек)
Миорелаксанты -
Толперизон: МИДОКАЛМ (Гедеон Рихтер)
Ноотропные препараты -
Пиритинол: ЭНЦЕФАБОЛ (Мерк)
Комбинированный ноотропный препарат -
ИНСТЕНОН (Никомед)
/media/consilium/n2/cm59.shtml :: Sunday, 06-Feb-2000 01:39:55 MSK© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster
разделы
плазменный панель настенный
дмитрий шумок
решетка оцинкованный
гайковерт электрический
тестоокруглитель ленточный
индивидуальный сейфовые ячейка
рассылка корреспонденция
мигрень